Hôpital public : la tarification à l’activité accusée d’avoir poussé des soins et opérations non nécessaires

Le financement des hôpitaux par la tarification à l’activité, instaurée en 2007, est au cœur de critiques récurrentes sur ses effets concrets dans les services. Conçue pour rémunérer les établissements en fonction des soins réalisés, cette logique est accusée d’avoir introduit des incitations financières susceptibles d’influencer certaines décisions médicales, dans un contexte de déficit hospitalier. En 2014, le déficit des hôpitaux en France atteignait 196 millions d’euros.

Avant la réforme, les établissements fonctionnaient avec un budget global et sollicitaient l’État en cas de manque de moyens. Depuis, ils sont payés à l’acte : 2 800 euros pour une césarienne programmée, 5 400 euros pour la réparation d’un fémur, 6 000 euros pour une ablation de la prostate. À l’époque, le gouvernement défendait « une tarification de justice qui met le malade au cœur du projet de l’hôpital ».

Huit ans plus tard, plusieurs situations rapportées dans différents établissements nourrissent une lecture beaucoup plus critique du dispositif.

Des pratiques contestées en réanimation

À l’hôpital public de Martigues, confronté à un déficit depuis plusieurs années, des pratiques en réanimation auraient consisté à retarder l’heure officielle d’un décès pour facturer une journée supplémentaire, ou à maintenir artificiellement en vie des patients en fin de vie afin de prolonger leur séjour. Une journée supplémentaire en réanimation rapporterait 800 euros à l’établissement.

Dans ce service, des injections de noradrénaline et d’adrénaline auraient été administrées à des patients en fin de vie pour maintenir une activité cardiaque. Patrick Courtin, chef du service de réanimation, reconnaît que le système pousse à réaliser « des actes dont on pourrait peut-être se passer ». Il ajoute : « On n’hésite pas à mettre des drogues qu’il faut mettre mais dont on sait que, compte tenu de l’état de la personne, elles ne serviront à rien », pour « des questions purement de rentabilité ». Son constat est sans détour : « La finance a pris le pas sur le malade. »

Des écarts repérés dans les données hospitalières

Les critiques ne se limitent pas à un établissement. Frédéric Pierru, chercheur au CNRS spécialiste des questions de santé, a exploité une base nationale de plus de 27 millions d’hospitalisations codées afin de comparer les pratiques entre hôpitaux publics. Il a établi un classement des établissements les plus enclins à certaines interventions.

Pour la chirurgie de la prostate après 75 ans, le CHU de Limoges apparaissait en tête en 2013, avec un taux d’opérations de 50 % dans cette tranche d’âge. Or, d’après les recommandations de la Haute Autorité de santé citées dans l’enquête, il n’est pas conseillé d’enlever une prostate malade après 75 ans en raison de risques jugés trop importants. Frédéric Pierru estime qu’« un patient sur deux », au regard de ces recommandations, « c’est 50 % de trop ».

Un médecin du service d’urologie du CHU de Limoges reconnaît une pression sur l’activité liée à ce mode de financement. Il affirme que les soignants ont « conscience maintenant qu’on travaille non plus au service du malade mais au service de l’administration et pour rentabiliser l’hôpital ». À la question de savoir si certains patients seraient opérés à la limite des indications, il répond : « Je ne peux pas vous dire non » et juge cette situation « indéniable ».

Dans la chirurgie de l’obésité, le centre hospitalier de Fourmies est cité pour un nombre d’opérations sur des patients ayant un indice de masse corporelle inférieur à 40 supérieur à celui des patients dont l’IMC est égal ou supérieur à 40, alors que cette intervention devrait idéalement concerner des patients au-dessus de ce seuil. Un chirurgien de l’établissement affirme que la direction demande « de poser plus d’anneaux qu’avant » pour compenser les pertes de l’hôpital.

Le cas d’une patiente lourdement affectée

Les conséquences pour les patients apparaissent dans le parcours de Dominique Guerry, opérée à l’hôpital de Saint-Dié-des-Vosges trois ans avant les faits rapportés. Cette opticienne de 60 ans a subi une ablation de l’utérus après une consultation de routine. Elle explique avoir consulté pour « un frottis et une mammographie, un contrôle systématique ».

Après l’intervention, une infection est survenue. Sa vessie ne fonctionnait plus normalement, elle est restée alitée pendant deux ans et se trouve désormais en fauteuil roulant. La Commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux a conclu, après expertise, qu’« il n’y avait aucune indication à réaliser cette opération ».

Un an avant cette intervention, le projet stratégique de l’hôpital de Saint-Dié-des-Vosges prévoyait, pour redresser les finances, une « progression d’activité », un effort pour « accroître l’attractivité » et une « stratégie de conquête de part de marché » en chirurgie. Son directeur, Mathieu Rocher, reconnaissait alors « un changement de culture » lié à la tarification à l’activité, tout en assurant qu’« un médecin en son âme et conscience décide seul de ce qu’il doit opérer » et qu’« il n’y a pas eu de consigne » donnée au chirurgien concerné. Dans les deux années suivant son arrivée à la direction, l’activité chirurgicale de l’établissement a fortement augmenté, et les interventions sur l’utérus ont progressé de plus de 20 % jusqu’à l’année de l’opération de Dominique Guerry.

Une réforme du financement déjà annoncée

Face à ces critiques, Marisol Touraine, ministre de la santé à l’époque, avait promis une réforme du financement hospitalier. Elle déclarait alors : « À ceux qui veulent considérer l’hôpital public comme une entreprise, je veux dire qu’ils se trompent » et jugeait inacceptable toute opération réalisée pour des raisons financières. Elle indiquait avoir relancé une réflexion pour parvenir à un « meilleur dosage entre la tarification à l’activité et le financement global ».

Martin Hirsch, alors directeur des établissements publics parisiens de l’AP-HP, contestait que de telles pratiques aient cours dans ses hôpitaux. Il jugeait toutefois que, si les faits rapportés en réanimation étaient avérés, ils seraient « scandaleux » et « inacceptables ».

Pour Frédéric Pierru, la tarification à l’activité « abat le mur entre la médecine et l’argent ». Il identifie deux « grands perdants » : l’Assurance maladie, qui rembourse des prestations qui n’auraient pas dû avoir lieu, et les patients, exposés à des actes qui n’auraient pas été pratiqués sous un autre mode de financement.