Réduire les remboursements des patients les plus suivis : une piste d’économies qui vise d’abord les malades

Le seuil est simple, presque brutal dans sa formulation : au-delà de 50 boîtes de médicaments par an ou de 25 consultations médicales, il faudrait rembourser moins. En avançant cette idée dans un entretien à Paris Match, le Premier ministre, Sébastien Lecornu, dit vouloir lutter contre la surconsommation de soins et dégager des économies dans la santé. Mais derrière la promesse de discipline budgétaire, la cible choisie soulève une objection immédiate : ces « gros consommateurs » sont souvent, tout simplement, des malades qui se soignent beaucoup parce que leur état l’exige.

La critique n’est pas seulement politique, elle est d’abord pratique. Un patient atteint d’une maladie chronique, suivi par plusieurs spécialistes, peut franchir ces seuils sans aucun comportement abusif. C’est précisément ce que rappellent les réactions suscitées par la proposition.

On va très rarement par plaisir voir son médecin.

Dr Jérôme Marty, président du syndicat Union française pour une médecine libre

Le médecin y voit le symptôme d’une « politique en mal de résultats » et conteste l’idée même d’un effort demandé aux patients les plus malades pour contribuer au redressement des comptes.

Son grief porte sur le cœur du dispositif :

Faire payer les gens qui sont malades, comme si la maladie n'était pas déjà une sentence...

Dr Jérôme Marty, président du syndicat Union française pour une médecine libre

Selon lui, la mesure reviendrait à faire contribuer « les plus fragiles » au déficit de l’Assurance maladie, qu’il évalue « entre 15 et 20 milliards d’euros ». La charge est sévère, mais elle s’appuie sur un point difficile à contourner : dans la proposition telle qu’elle est formulée, la fréquence du recours aux soins devient en elle-même un critère de pénalisation financière.

Des seuils qui recouvrent surtout la maladie chronique

L’exemple de Véronique, habitante de Saumur atteinte de la maladie de Parkinson, montre à quel point ces seuils peuvent frapper des patients pour lesquels les soins ne relèvent ni du confort ni de l’excès. Ancienne infirmière, veuve depuis deux ans, elle dépend étroitement des remboursements pour suivre son traitement. Elle porte aujourd’hui une pompe Scyvoa pour recevoir des injections liées à sa maladie.

Avec un produit, il n'y a que 7 flacons dans la boîte, sauf qu'il en faut 14 par semaine.

Véronique

À ce seul traitement s’ajoutent les rendez-vous chez le kinésithérapeute, l’orthophoniste, la neurologue. S’y ajoute aussi tout ce qui n’est pas pris en charge mais reste indispensable : compresses, alcool, pansements. Au total, cette patiente débourse déjà entre 30 et 40 euros par mois pour sa santé. Dans ces conditions, présenter une baisse de remboursement comme une manière de corriger des comportements excessifs apparaît, pour elle, comme une lecture profondément décalée de la réalité vécue par les malades.

Le problème est là : la proposition agrège sous une même catégorie des situations très différentes. Elle vise officiellement la surconsommation, mais les critères retenus épousent d’abord la logique des pathologies lourdes, du suivi régulier et des traitements au long cours. Un patient atteint de Parkinson, un malade du cancer ou toute personne suivie par plusieurs spécialistes peut rapidement dépasser 25 consultations annuelles. De même, certaines prescriptions répétées tout au long de l’année font mécaniquement gonfler le nombre de boîtes.

La lutte contre le gaspillage, oui ; la sanction des patients, non

Cela ne signifie pas que toute critique de la consommation de médicaments soit infondée. Plusieurs patients cités reconnaissent l’existence de dérives ou de gaspillages. Cédric, à Montluçon, dit comprendre l’idée du Premier ministre, mais pas son application. Il préférerait que l’attention se porte d’abord sur les personnes qui « font un stock de médicaments » et évoque ces demandes de boîtes de Dafalgan « d’avance », y compris dans le cercle familial.

Cette nuance est importante. Elle distingue l’abus ponctuel ou les habitudes de stockage d’un côté, et la dépendance à des traitements réguliers de l’autre. Or la proposition gouvernementale ne semble pas faire cette distinction. Elle frappe à partir d’un volume annuel, sans que soient évoqués, dans sa présentation, la nature des pathologies, la pertinence des prescriptions ou le rôle des différents acteurs de la chaîne de soins.

Laurence, aide-soignante en Loire-Atlantique, pousse plus loin cette critique en déplaçant la responsabilité. Si l’objectif est de réduire la surconsommation, dit-elle, il faut d’abord « taper sur les doigts du médecin qui donnerait trop de médicaments » et regarder aussi du côté des laboratoires, dont « les prix sont très élevés ». Elle évoque également une autre façon d’organiser la délivrance, en s’inspirant du modèle britannique : fournir exactement la quantité nécessaire, puis renouveler si besoin, afin de limiter les restes et les déchets. Son exemple est concret : un traitement de dix jours peut être délivré dans une boîte de trente.

Autrement dit, la question du gaspillage existe, mais elle ne se résume pas au comportement du patient. Elle touche aussi à la prescription, au conditionnement et au prix des médicaments. En choisissant d’abord le levier du remboursement, le gouvernement retient l’outil le plus visible pour les assurés, mais pas forcément celui qui cible le mieux les causes de la surconsommation dénoncée.

Un reste à charge déjà sensible

La contestation est d’autant plus forte que les patients concernés rappellent qu’ils paient déjà. Le reste à charge n’est pas une abstraction pour eux. Entre les franchises médicales et les dépenses non remboursées mais indispensables, la facture existe déjà avant même toute nouvelle mesure. L’hypothèse d’un relèvement du plafond des franchises médicales, aujourd’hui fixé à 50 euros, ajoute à cette inquiétude.

Le cas de Jeannine, atteinte d’un cancer, résume la violence symbolique de cette perspective.

Est-ce que je dois mourir et ne pas payer de cotisation, de petite participation à la Sécurité sociale ? Ou continuer à vivre, et aider la Sécurité sociale ?

Jeannine

Sa formule dit moins un refus de contribuer qu’un sentiment de culpabilisation : celui d’être renvoyée au coût de sa propre survie.

C’est probablement là que la proposition rencontre son point de rupture politique. Un gouvernement peut défendre des économies, contester des usages excessifs, chercher à réduire les dépenses. Mais lorsqu’il choisit comme indicateur principal la fréquence des soins ou le volume de médicaments, il prend le risque de transformer la maladie elle-même en suspect budgétaire. La lutte contre la surconsommation devient alors, dans les faits, une mise sous pression de ceux qui n’ont pas le luxe de moins se soigner.

Présentée comme une mesure de bon sens, l’idée de moins rembourser les patients les plus suivis repose sur une équation trop sommaire. Elle confond la répétition des soins avec leur excès, et l’effort de maîtrise avec un transfert de charge vers les plus vulnérables. À vouloir faire des économies en frappant d’abord ceux qui consultent et se traitent le plus, le pouvoir s’expose à une critique difficile à balayer : ce ne sont pas les abus qu’il vise en premier, mais les malades les plus visibles dans les comptes.